CABE AO MÉDICO, E NÃO AO PLANO DE SAÚDE, DEFINIR TEMPO DE INTERNAÇÃO
REEMBOLSO DEVIDO
A
definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos
necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de
saúde. Com esse entendimento a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça
condenou uma seguradora de saúde a reembolsar os gastos com pernoite no
hospital após cirurgia, bem como dos honorários da instrumentadora que
acompanhou o procedimento.
A
segurada ajuizou ação de revisão de cláusulas contratuais de apólice coletiva
de seguro-saúde cumulada com obrigação de fazer e com indenização de danos
materiais e morais. Narrou que precisou de cirurgia para
tratar de sinusite e amigdalite. Disse que enviou o orçamento previamente à
seguradora, solicitando autorização, o que foi autorizado com internação em
apartamento. No entanto, a seguradora negou o reembolso da despesa com
instrumentador (R$ 800) e com o pernoite no hospital (R$ 471,92). Também
afirmou que foi feito apenas o repasse de valores ínfimos em relação àqueles
efetivamente pagos ao médico e ao anestesista.
Em
primeiro e segundo graus, os pedidos foram julgados improcedentes. A Justiça
considerou que a segurada não seria uma consumidora vulnerável a ponto de não
compreender as cláusulas do contrato, porque, sendo advogada, tinha “ciência
dos limites de reembolso de cada tipo de intervenção”, que são proporcionais às
mensalidades e de acordo com os limites de cada categoria de plano.
As
instâncias ordinárias também consideraram válida a justificativa de não
reembolsar a despesa com a instrumentadora e a referente ao pernoite, “por se
tratar de critério pessoal de trabalho do médico, e não de procedimento padrão
e fundamental à manutenção da saúde do paciente”.
RECURSO ESPECIAL
A segurada recorreu ao
STJ. O relator, ministro João Otávio de Noronha, constatou que ela recebeu o
manual do segurado, onde está explícito que, no sistema de livre escolha
(autorizado pela Lei 9.656/1998), o beneficiário pode escolher médicos,
hospitais e demais serviços de saúde não credenciados, sendo posteriormente
reembolsado das despesas nos limites do que foi pactuado.
De
acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide na relação
estabelecida entre as partes, não importando as condições profissionais e
pessoais peculiares do consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ. Quanto
à recusa do plano de saúde a reembolsar as despesas com pernoite no hospital e
com a instrumentadora da cirurgia, a 3ª Turma entendeu que a cláusula contratual é abusiva e aplicou
o CDC.
O
ministro Noronha verificou que a recusa “não se ampara na inexistência de
cobertura para o risco, mas sim no cabimento de um juízo de conveniência quanto
à necessidade da adoção de ambos”, o que deve ser definido apenas pelo médico,
não pelo plano de saúde.
Fonte:
STJ / Revista Consultor Jurídico
>> Mais uma brilhante decisão em que
prevaleceu o Código de Defesa do Consumidor, lei esta, que arrisco dizer ser
uma das mais acertadas leis brasileiras e de maior aplicabilidade real nos dias
atuais.
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